WEKERN

Schadenanzeige zur KFZ-Versicherung

[Home]   [Spezialitäten]   [Kontakt]   [Schadenanzeige]   [Impressum]   [Datenschutzerklärung]
 Für den Datenschutz bei der Übermittlung von Daten via Internet können wir keine Garantie übernehmen. Wir bitten dies bei der Übermittlung vertraulicher Daten zu berücksichtigen und evtl. herkömmliche Versandarten (Post / Telefax) zu wählen.

 Angaben zum Versicherungsnehmer

 Angaben zum Geschädigten
Name
Name
Vorname
Vorname
Straße / Hausnummer
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
PLZ / Ort
Telefon
Telefon
Telefax
Telefax
e-mail - Adresse
e-mail - Adresse
Versicherungsscheinnummer:
Versicherungsschein-Nr. / Versicherer:
pol. Kennzeichen:
pol. Kennzeichen:
Fahrer z.Zt. des Unfalls:
Fahrer z.Zt. des Unfalls:
Führerscheinklasse des Fahrers:
Führerscheinklasse des Fahrers:
Anschrift Fahrer
(Straße / Hausnummer / PLZ / Ort):
Anschrift Fahrer
(Straße / Hausnummer / PLZ / Ort):
Schadenhöhe ca. EUR
Schadenhöhe ca. EUR
Vorsteuer abzugsberechtigt ?
Ja Nein
Vorsteuer abzugsberechtigt ?
Ja Nein unbekannt
Hatte der Fahrer Alkohol getrunken ?
Ja Nein
Hatte der Fahrer Alkohol getrunken ?
Ja Neinunbekannt
Fahrzeug fahrbereit ? Ja Nein
Fahrzeug fahrbereit ? Ja Nein
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden ?
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden ?
Schadenart:
Haftpflicht
Teilkasko
Vollkasko
Insassen-Unfall
Fzg.Modell:
 Fzg.Baujahr:
 
   

Allgemeine Angaben:
Schadentag: Schadenzeit: Uhr
Schadenort:
Polizeiliche Aufnahme Ja Nein
Gfls. Aktenzeichen der Polizei:
Bankverbindung Versicherungsnehmer:
Konto-Nr.BLZ
Geldinstitut Kontoinhaber:
Zeugen:
Zeugen:

 Schadenschilderung:

Laut Datenschutzerklärung bin ich über die Verwendung meiner Daten informiert und erkläre mich damit einverstanden.