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Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung

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 Angaben zum Versicherungsnehmer

 Angaben zum Geschädigten
Name
Name
Vorname
Vorname
Firma
Firma
Straße / Hausnummer
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
PLZ / Ort
Telefon
Telefon
Telefax
Telefax
e-mail - Adresse
e-mail - Adresse
Versicherungsscheinnummer:

Versicherer:

Bestehen zum Geschädigten
Familien-/Verwandschaftsverhältnisse ?
Nein Ja

Schadenort:

Schadentag:
Schadenzeit: Uhr
Bestehen zum Geschädigten
Arbeits-, Lohn-, sonst. Vertragsverhältnisse ?
Nein Ja

Schadenhöhe ca. EUR
Schaden zur:

Schadenart:
Personenschaden
Sachschaden
Vermögensschaden
Lebt der zum Geschädigte mit Ihnen
in häuslicher Gemeinschaft ?
Nein Ja

Gibt es ein  Polizeiprotokoll
Ja Nein
Gfls. Aktenzeichen:

Bei Sachschäden:
Wann und wo ist eine Besichtigung der
beschädigten Sache(n) möglich ?
 wurden bereits Ansprüche geltend gemacht ?
Nein Ja, mündl.Ja, schriftl.
Bei Personenschäden:
Art der Verletzung

Behandelnder Arzt / Krankenhaus (sof. bekannt)
 
Wer hat den Schaden verursacht?
Name

Vorname

Bei Schadensverursachung durch eigene Kinder:
Alter:Jahre
Kurze Schadenschilderung:
 

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